Faire disparaitre sans interdire l’avortement : le définancement des soins reproductifs aux États-Unis

Ce billet analyse la recomposition récente du droit américain de l’avortement à travers le prisme du financement public et du contentieux fédéral. En articulant l’executive order présidentiel 14182, le durcissement de l’interprétation de l’amendement Hyde, l’adoption du One Big Beautiful Bill Act, l’arrêt Medina v. Planned Parenthood South Atlantic rendu par la Cour suprême en juin 2025 et un arrêt de la cour fédérale d’appel du Premier Circuit du 13 décembre 2025 levant l’injonction contre le définancement de Planned Parenthood, l’article met en lumière une stratégie juridique cohérente de restriction indirecte de l’accès à l’avortement. Sans remettre formellement en cause la légalité de l’acte dans les États où il demeure autorisé, cette stratégie repose sur l’assèchement ciblé des ressources financières des structures de soins reproductifs et sur la neutralisation des voies de recours permettant d’en contester la mise en œuvre. Elle révèle ainsi une dissociation croissante entre la reconnaissance normative du droit et les conditions institutionnelles de son effectivité.

 

This analysis examines the recent restructuring of U.S. abortion law through the combined lenses of public funding and federal litigation. Drawing on Executive Order 14182, the reinterpretation of the Hyde Amendment, the enactment of the One Big Beautiful Bill Act, the Supreme Court’s decision in Medina v. Planned Parenthood South Atlantic (June 2025), and the First Circuit’s December 13, 2025 decision vacating the preliminary injunction against the defunding provision, the article highlights a coherent legal strategy aimed at restricting access to abortion without formally prohibiting it. In states where abortion remains lawful, this strategy operates through the targeted defunding of reproductive health providers and the procedural foreclosure of judicial remedies. Taken together, these developments underscore an increasing gap between the formal existence of reproductive rights and the institutional conditions required for their effective exercise.

  Par Marie Sissoko-Noblot, Doctorante en droit public à l’Université Paris-Panthéon Assas     

Alors qu’il y a trois ans sonnait le glas de la protection constitutionnelle au niveau fédéral du droit à l’avortement aux États-Unis, le démantèlement des garanties de celui-ci se poursuit de manière méthodique par un processus systémique de définancement des prestataires de soins reproductifs au premier rang desquels figure Planned Parenthood, acteur historique de l’accès aux soins reproductifs aux États-Unis. Ce billet entend montrer que la convergence d’instruments budgétaires, administratifs et contentieux fait du définancement des soins reproductifs un levier central de la remise en cause du droit à l’avortement. Les évolutions récentes de l’encadrement du financement du droit à l’avortement ciblent en particulier les structures visant à faciliter leur accès du point de vue économique. La question du définancement des structures de soins reproductifs proposant des avortements se pose, par nature, dans les États où l’avortement demeure légal. Là où l’interdiction est déjà acquise, l’assèchement des financements - quoique préoccupant pour la santé des femmes - est largement superflu. En revanche, dans les États qui ont maintenu le droit à l’avortement à l’issue de l’arrêt Dobbs, la restriction budgétaire devient l’instrument privilégié de sa neutralisation. En permettant aux États de cibler non pas l’acte lui-même, mais les conditions matérielles de son exercice, les évolutions récentes de l’encadrement du financement public offrent un levier efficace pour réduire drastiquement l’offre de soins du point de vue de l’accès à l’avortement, sans remettre formellement en cause la légalité du droit. Le définancement apparaît ainsi comme une technique juridique permettant, dans les États où l’avortement demeure légal, de neutraliser son effectivité tout en privant les bénéficiaires des instruments contentieux susceptibles d’en contester la mise en œuvre. Dans cette perspective, l’analyse portera d’abord sur le définancement des soins reproductifs comme levier budgétaire de restriction indirecte de l’accès à l’avortement (I), avant d’examiner la manière dont la jurisprudence récente, au premier rang de laquelle figure l’arrêt Medina v. Planned Parenthood South Atlantic, en neutralise la contestation contentieuse (II).

   

I- Le définancement des soins reproductifs : une restriction indirecte de l’accès à l’avortement

L’analyse du définancement des structures proposant des soins reproductifs ne peut se comprendre sans un bref détour par le fonctionnement du programme Medicaid et par le rôle structurant de l’amendement Hyde. Créé en 1965 par le Social Security Act, Medicaid constitue aujourd’hui l’un des principaux programmes de protection sociale aux États-Unis. Il assure une couverture d’assurance maladie aux populations à faibles revenus selon un mécanisme de financement conjoint entre l’État fédéral et les États fédérés. Plus de sept millions de personnes en âge de procréer bénéficiant de Medicaid résident aujourd’hui dans des États qui n’assurent aucune prise en charge de l’avortement. Cette architecture confère au financement fédéral un rôle central dans l’organisation concrète de l’accès aux soins, tout en laissant aux États une marge d’appréciation significative dans la mise en œuvre du programme. C’est précisément sur ce levier financier qu’est intervenu, dès 1976, l’amendement Hyde. Inséré chaque année dans les lois de finances fédérales, cette disposition interdit l’utilisation de fonds fédéraux - et en particulier de fonds Medicaid - pour le remboursement des avortements, sauf dans des hypothèses strictement limitées telles que le viol, l’inceste ou le danger vital pour la femme enceinte. Conçu à l’origine comme une restriction ciblée du financement de l’acte médical lui-même, l’amendement Hyde n’a cessé d’être reconduit avec des formulations variables, devenant un instrument modulable de limitation de l’accès à l’avortement par le budget.

 

L’executive order présidentiel n°14182 du 24 janvier 2025, intitulé « Enforcing the Hyde Amendment », présenté comme un simple instrument de « mise en œuvre » opère en réalité un durcissement substantiel de l’interprétation de l’amendement Hyde, en imposant à l’ensemble des agences fédérales une lecture extensive de l’interdiction de financement de l’avortement. Là où l’amendement Hyde, historiquement, visait l’acte médical d’avortement lui-même, l’executive order impose désormais une interprétation selon laquelle doivent être proscrites non seulement les dépenses relatives à l’avortement, mais également toute forme de soutien « direct ou indirect » susceptible de faciliter l’accès à un avortement. Cette formulation, volontairement large, opère un glissement décisif, elle assimile aux actes prohibés les conditions matérielles de leur réalisation, transformant ainsi des services sociaux ou logistiques - tels que l’information ou l’accompagnement - en objets potentiels de l’interdiction budgétaire. Par ce biais, l’exécutif fédéral ne modifie pas formellement le droit positif, mais reconfigure profondément son effectivité, en convertissant une restriction ciblée en une interdiction systémique de l’écosystème de l’accès à l’avortement. Cet acte fonctionne ainsi comme une norme d’orientation interprétative, contraignante pour l’administration, qui prépare et légitime des lectures ultérieures plus restrictives. Au titre de celles-ci, l’avis rendu le 11 juillet 2025 par l’Office of Legal Counsel (OLC) du Department of Justice approfondit et radicalise la logique inaugurée par l’executive order 14182, en traduisant l’orientation politique de l’exécutif en une doctrine juridique contraignante pour l’administration fédérale. Saisi d’une demande de réexamen d’un avis rendu en 2022, l’OLC opère un revirement interprétatif majeur en jugeant que l’amendement Hyde ne se limite pas à interdire le financement fédéral de l’acte d’avortement stricto sensu, mais prohibe également la prise en charge de services nécessaires à son obtention. En abandonnant la distinction traditionnelle entre l’acte médical et les conditions matérielles de son accès, l’OLC adopte une conception fonctionnelle et extensive de l’interdiction budgétaire : dès lors qu’un service, tel que le transport des femmes vers un lieu de soins notamment dans un État où celui-ci est légal, constitue une condition de possibilité concrète de l’avortement, son financement est assimilé à un soutien indirect à l’acte lui-même. Cette lecture redéfinit la finalité de l’amendement Hyde, désormais compris comme un instrument visant à empêcher toute contribution, même indirecte, de l’État fédéral à la réalisation effective d’un avortement.

 

Cette logique budgétaire a franchi un seuil supplémentaire avec l’adoption, le 4 juillet 2025, du « One Big Beautiful Bill Act » (intitulé selon la formule revendiquée du président Trump), vaste loi de finances fédérale regroupant en un texte unique de multiples mesures budgétaires et fiscales portées par l’exécutif et la majorité congressionnelle. Cette loi intègre, pour la première fois de manière explicite, un mécanisme de retrait temporaire des financements Medicaid visant un nombre restreint de prestataires de soins reproductifs, définis par une combinaison de critères prospectifs et rétrospectifs particulièrement étroits, révélant une logique de ciblage normatif visant quasi exclusivement les structures affiliées à Planned Parenthood. Cette disposition marque le passage d’une restriction indirecte de l’accès au droit à l’avortement à une stratégie législative explicite de définancement ciblé.

 

L’entrée en vigueur immédiate de la mesure a rapidement donné lieu à un recours devant le juge fédéral. Dès le 7 juillet 2025, la Planned Parenthood Federation of America (PPFA), ainsi que plusieurs de ses entités membres, ont saisi la cour de district du Massachusetts afin de contester la constitutionnalité de la disposition. Par une ordonnance de référé du 21 juillet 2025, puis par une injonction préliminaire rendue le 28 juillet 2025, le jugement a suspendu l’application de la loi à l’égard de l’ensemble des membres de PPFA. La juridiction a estimé que les requérants démontraient une probabilité substantielle de succès au fond, en relevant notamment que la loi conditionne l’accès aux fonds publics à la renonciation à des affiliations protégées par le Premier Amendement, qu’elle constitue une sanction législative ciblée à l’encontre d’un groupe aisément identifiable sans intervention judiciaire préalable interdite en vertu de l’article I section 9 de la constitution, et qu’elle opère une discrimination insuffisamment justifiée entre prestataires de soins comparables.

 

Cette appréciation n’a toutefois pas résisté au contrôle exercé en appel. Par un arrêt du 13 décembre 2025 Planned Parenthood Federation of America v. Kennedy, la cour d’appel du premier Circuit, saisie non du fond de la constitutionnalité de la disposition mais de la légalité de l’injonction préliminaire qui en suspendait l’exécution, a estimé que les requérants n’avaient pas établi, à ce stade de la procédure, une probabilité suffisante de succès sur le fond pour justifier le maintien d’une telle mesure conservatoire[1]. L’arrêt n’emporte pas validation définitive de la loi, mais autorise son application provisoire dans l’attente d’un jugement au fond. Sur le terrain de la prohibition de l’article I section 9 de la constitution des bills of attainder - des lois par lesquelles le législateur impose une sanction à une personne ou à un groupe déterminé sans intervention du juge - la cour adopte une position restrictive. Elle juge que la privation de financements Medicaid ne constitue pas une sanction pénale mais relève de l’exercice ordinaire du pouvoir budgétaire du Congrès, lequel peut assortir l’octroi de fonds publics de conditions substantielles. Le caractère ciblé de la mesure et sa gravité ne suffisent pas à lui conférer le caractère d’une punition. Enfin, s’agissant du principe d’égalité garanti par le Cinquième Amendement, la cour rappelle la large marge d’appréciation reconnue au Congrès en matière de dépenses fédérales et juge qu’à ce stade procédural, la différenciation opérée n’apparaît pas manifestement dépourvue de justification rationnelle.

   

II- L’inopposabilité contentieuse du libre choix du prestataire de soins reproductifs : une restriction directe de l’opposabilité de l’obligation fédérale

L’arrêt Medina v. Planned Parenthood South Atlantic, rendu par la Cour suprême le 26 juin 2025, constitue le pendant procédural de la stratégie de définancement décrite précédemment, en neutralisant les voies contentieuses susceptibles d’en contester la légalité. Bien qu’il ne porte pas en apparence sur le droit à l’avortement, ses effets sur le financement public des structures de soins reproductifs sont considérables, en ce qu’il facilite l’extension de politiques d’exclusion de prestataires tels que Planned Parenthood des programmes publics de santé. Le litige trouve son origine dans une décision prise en 2018 par l’État de Caroline du Sud. En application d’une législation étatique prohibant l’usage de fonds publics pour l’avortement, le gouverneur de l’État a ordonné à l’agence chargée de l’administration de Medicaid de considérer les cliniques pratiquant des avortements comme « non qualifiées » pour participer au programme Medicaid. La logique n’était pas de refuser le remboursement d’avortements, déjà exclus du Medicaid, mais de supprimer l’ensemble des remboursements Medicaid, y compris pour des prestations sans lien avec l’avortement (contraception, dépistage, gynécologie). Cette mesure a eu pour effet d’exclure Planned Parenthood du programme Medicaid de l’État, privant ainsi ses patientes bénéficiaires de la possibilité d’y recourir pour des soins courants de santé. Le définancement vise ainsi le prestataire en tant que structure : en supprimant une source majeure de recettes, il fragilise sa viabilité économique. Le mécanisme consiste donc à compromettre la poursuite de toute activité dont le financement fédéral est légal, et d’aboutir, à terme, au retrait de l’offre de soins relatifs à l’avortement.

 

Une bénéficiaire de Medicaid ainsi que Planned Parenthood South Atlantic ont contesté cette exclusion devant le juge fédéral. Leur recours ne portait pas directement sur un droit constitutionnel à l’avortement, mais sur l’interprétation d’une disposition du Medicaid Act, dite clause de « libre choix du prestataire » (any-qualified-provider provision). Cette disposition impose aux États participants de garantir que tout bénéficiaire de Medicaid puisse obtenir les soins couverts « auprès de tout prestataire qualifié et disposé à les fournir ». En se fondant sur cette clause, les requérants entendaient démontrer que l’exclusion de Planned Parenthood, motivée par son activité d’avortement exercée hors du champ remboursé, portait atteinte à un droit individuel du choix du prestataire garanti par la loi, susceptible d’être invoqué devant le juge fédéral afin de contester indirectement la stratégie de définancement mise en œuvre par l’État. Selon les requérants, cette obligation conférait aux bénéficiaires de Medicaid un droit subjectif à choisir leur prestataire, opposable à l’État devant le juge fédéral.  La Cour suprême recentre le litige sur une question procédurale déterminante : l’accès au juge. Il ne s’agissait pas d’examiner la conformité de la politique de la Caroline du Sud au droit fédéral, mais de savoir si la clause de libre choix du prestataire confère aux bénéficiaires de Medicaid un droit individuel permettant de saisir le juge fédéral sur le fondement de l’article 42 U.S.C. § 1983[2], principale voie de recours du droit américain permettant aux particuliers de saisir le juge fédéral pour faire sanctionner la violation de droits garantis par le droit fédéral par un État ou ses agents.

 

Pour répondre à cette question, la Cour suprême s’insère dans le cadre jurisprudentiel relatif aux lois fédérales adoptées en vertu du pouvoir budgétaire du Congrès, qu’elle interprète de manière particulièrement restrictive. Les programmes tels que Medicaid reposent sur un mécanisme de coopération conditionnelle entre l’État fédéral et les États fédérés : en contrepartie de financements fédéraux, les États acceptent de se conformer à un ensemble d’exigences définies par le Congrès et formalisées dans un plan étatique d’exécution du programme (state plan) au titre desquelles la garantie du libre choix du prestataire.  

 

Dans cette architecture, rappelle la Cour, le contrôle du respect de ces obligations relève en principe de l’administration fédérale. La sanction ordinaire du non-respect des exigences du programme n’est pas l’intervention du juge à la demande des bénéficiaires, mais une sanction administrative. Le secrétaire fédéral à la Santé peut suspendre ou retirer les financements accordés à un État en cas de non-conformité substantielle. L’accès au juge à l’initiative des individus constitue, selon la Cour, une exception à ce schéma, strictement encadrée.

 

Une action individuelle fondée sur l’article 42 U.S.C. § 1983 n’est ouverte que lorsque le Congrès a manifesté, de manière claire et non équivoque, son intention de conférer un droit subjectif aux bénéficiaires du programme. Toutes les obligations pesant sur les États dans le cadre de Medicaid ne sont donc pas, par principe, opposables en justice par les bénéficiaires.

 

Appliquant ce standard de manière particulièrement exigeante, la majorité, sous la plume du juge Gorsuch, estime que la clause de libre choix du prestataire ne satisfait pas à cette exigence. Bien qu’elle impose une obligation aux États dans l’organisation de leur programme Medicaid, la Cour considère qu’elle ne contiendrait pas un vocabulaire suffisamment explicite pour être regardée comme créatrice de droits individuels. En l’absence de termes renvoyant expressément à des « droits » ou à des prérogatives subjectives, la Cour considère que la disposition relève de l’organisation interne du programme Medicaid et de la relation quasi contractuelle entre le Congrès et les États, et non d’un droit dont les bénéficiaires pourraient se prévaloir devant le juge. Cette qualification emporte une conséquence procédurale décisive : les bénéficiaires de Medicaid sont privés de toute voie contentieuse leur permettant de contester, à titre individuel, l’exclusion d’un prestataire du programme. Cette lecture marque un infléchissement significatif de la jurisprudence antérieure. Alors même que la Cour avait récemment admis, dans l’arrêt Health and Hospital Corporation of Marion County v. Talevski (2023), qu’une législation fédérale adoptée sur le fondement du pouvoir budgétaire du Congrès pouvait créer des droits opposables, elle exige désormais, dans l’arrêt Medina, une forme de clause de droits quasi expresse, illustrant une application sélective et opportuniste du stare decisis, dont la flexibilité semble s’accentuer à mesure que le contentieux touche, même marginalement aux droits reproductifs.

 

Ce faisant, la majorité de la Cour réduit considérablement le champ des obligations du Medicaid Act susceptibles d’être invoquées par les bénéficiaires, au risque de priver de justiciabilité une large part des garanties prévues par le législateur fédéral. La Cour n’examine pas la compatibilité de l’exclusion du prestataire avec le Medicaid Act, estimant que les bénéficiaires ne disposent pas d’un droit opposable leur permettant de saisir le juge fédéral sur ce fondement. 

 

Au-delà de la question technique du standard de justiciabilité, l’arrêt Medina opère un déplacement structurel du contrôle de légalité. En fermant l’accès au juge aux bénéficiaires, la Cour renvoie la garantie du respect du Medicaid Act aux seuls mécanismes administratifs fédéraux. Or, dans un contexte marqué par une hostilité affirmée de l’exécutif fédéral à l’égard de l’avortement, cette garantie apparaît largement théorique. La norme fédérale subsiste formellement, mais elle est privée de mécanismes effectifs de contrôle juridictionnel. Replacé dans la dynamique plus large du définancement de l’avortement, Medina apparaît ainsi comme un arrêt pivot, il ne tranche pas la légalité matérielle des politiques de retrait de financement, mais en conditionne l’incontestabilité contentieuse. En neutralisant la voie de recours individuelle, la Cour suprême rend juridiquement opérantes et efficaces des stratégies de définancement qui, jusqu’alors, se heurtaient à un contrôle juridictionnel effectif.

 

L’analyse des évolutions récentes du financement des soins reproductifs met en lumière l’approfondissement d’une stratégie ancienne de restriction du droit à l’avortement, fondée sur le levier budgétaire, dont la portée contemporaine tient moins à son caractère inédit qu’à sa mise en cohérence progressive avec des dispositifs administratifs et juridictionnels limitant l’effectivité des garanties attachées au droit.

     

[1] U.S. Court of Appeals for the First Circuit, Planned Parenthood Federation of America v. Kennedy, No. 25-1698 (1st Cir.), opinion vacating preliminary injunction, 13 December 2025.

[2] 42 U.S.C. § 1983 est une disposition législative fédérale, codifiée au titre 42 du United States Code, qui institue une action civile permettant aux particuliers de saisir le juge fédéral afin de faire sanctionner, par voie contentieuse, la violation de droits garantis par la Constitution ou par une loi fédérale par un État ou ses agents.